今年6月底前，河南啟動實施職工醫(yī)保門診共濟保障機制

門診費用將納入職工醫(yī)保報銷范圍

3月1日，記者從省醫(yī)保局獲悉，為提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，我省出臺《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》，2022年6月底前，河南將全面啟動實施職工醫(yī)保門診共濟保障機制，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

《意見》明確規(guī)定，今后，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。各統(tǒng)籌地區(qū)要確保2022年4月底前出臺實施細則，2022年6月底前全面啟動實施。

據(jù)介紹，在此之前，職工醫(yī)保參保人員前往定點醫(yī)院門診看病就醫(yī)，無論診療費用或是買藥費用，繳費時可以持醫(yī)?？ㄋ⒈救酸t(yī)保賬戶中個人賬戶的余額，但并不享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，而在新政落地后，意味著參保人員在醫(yī)院門診看病也能享受相應的醫(yī)保報銷待遇了，這將給參保人員日常就醫(yī)帶來實惠，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。

新政惠及1352萬職工醫(yī)保參保人員

哪些病種可以納入門診統(tǒng)籌支付范圍？新政規(guī)定，普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病 (統(tǒng)稱門診慢特病)醫(yī)療保障工作的基礎上，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

統(tǒng)計顯示，截至2021年底，河南省職工醫(yī)保參保人數(shù)為1352萬人。新政涉及廣大參保人員切身利益，我省明確要求，各地要堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接，健全門診保障機制和完善個人賬戶制度同步推進，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

符合政策門診費用每次至少能報50%

今后，職工門診看病能報銷多少？結(jié)合我省實際，新政規(guī)定，起付標準按次設定，原則上每次不超過50元，基層定點醫(yī)療機構不設起付標準。在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額1500元左右，退休人員年度最高支付限額2000元左右，普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

政策明確：起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，按規(guī)定在三級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的支付比例不低于50%，按規(guī)定在二級及以下定點醫(yī)療機構就醫(yī)的支付比例不低于55%。

新政對特殊人群有適當傾斜，其中，退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點；參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，支付比例在以上基礎上提高5個百分點。具體標準由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Υ_定。

定點零售藥店“達標”可納入門診保障范圍

《意見》規(guī)定，今后，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。

同時，我省還將探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。

個人賬戶可支付配偶、父母、子女合理醫(yī)療費用

據(jù)介紹，新政實施后，參保人員個人賬戶的使用范圍有所調(diào)整，也是一項惠民福利。

新政規(guī)定，個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

單位繳納的醫(yī)保費將全部計入統(tǒng)籌基金

關于職工個人賬戶計入方式改革，《意見》規(guī)定，職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法調(diào)整與普通門診統(tǒng)籌同步實施。改革后，在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實施改革上一年度基本養(yǎng)老金月平均水平的2%左右確定。

調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

全省門診慢特病統(tǒng)一病種認定標準

《意見》要求，今后，我省將逐步完善門診慢特病保障政策措施，制定全省門診慢特病病種目錄，統(tǒng)一病種認定標準。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。在實施職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度的同時，加強與住院費用支付政策的銜接，結(jié)合門診統(tǒng)籌年度最高支付限額，適當調(diào)整職工醫(yī)保住院起付標準，適當拉開不同級別醫(yī)療機構住院起付標準差距。

此外，我省還將健全與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術、中醫(yī)優(yōu)勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

建立個人賬戶全流程動態(tài)管理機制

保障新政落地實施，離不開醫(yī)?；鸬牧夹赃\作。我省明確要求，新政實施后，全省要加強監(jiān)督管理，建立健全與門診共濟保障相適應的監(jiān)督管理機制，引導醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定運行。

《意見》要求，要建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。同時，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴厲打擊“掛床”住院、誘導住院、不合理檢查用藥、個人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)行為，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用。

此外，我省將加快全省醫(yī)療保障信息平臺建設，穩(wěn)步推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務體系建設、完善家庭醫(yī)生簽約服務、規(guī)范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構診療及轉(zhuǎn)診等行為。(記者 王紅 李娜)