通訊員 樊浩強(qiáng)

陳某為兒子投保了重疾險(xiǎn)后，兒子因病重死亡，保險(xiǎn)公司以所患疾病未達(dá)到重癥為由拒絕賠償，但未能提供證據(jù)證明其充分履行了提示或明確說明義務(wù)和詢問的范圍和內(nèi)容。那么，在這種情況下，陳某能獲得保險(xiǎn)公司賠償嗎？近日，西平縣人民法院審結(jié)一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案件，依法判決被告鄭州某保險(xiǎn)公司支付原告陳某保險(xiǎn)金20萬元。

案情回顧：2020年10月，陳某在鄭州某保險(xiǎn)公司投保一份《多倍保障青少年重大疾病保險(xiǎn)A1款》保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為兒子楊某，約定交費(fèi)20年，每年保費(fèi)3340元，保險(xiǎn)金額為20萬元，保險(xiǎn)期限為終身。2022年4月，楊某因發(fā)熱、嘔吐、抽搐到某醫(yī)院住院，被診斷為多臟器功能衰竭、呼吸心跳驟停、瑞氏綜合癥。楊某的病情符合合同約定的重大疾病的類型，陳某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司以不構(gòu)成賠償條件為由，拒絕履行保險(xiǎn)義務(wù)。陳某訴至法院，要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償金20萬元。

法院判決：法院審理認(rèn)為，保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。保險(xiǎn)合同生效后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。陳某與鄭州某公司之間的保險(xiǎn)合同為有效合同。就本案而言，楊某被送入醫(yī)院當(dāng)日即因病程發(fā)展過快導(dǎo)致死亡，其所患疾病已經(jīng)被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為瑞氏綜合癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查材料結(jié)合專業(yè)知識(shí)對(duì)患者所患疾病作出的醫(yī)學(xué)診斷證明應(yīng)當(dāng)作為認(rèn)定患者所患疾病的依據(jù)。楊某因患瑞氏綜合癥導(dǎo)致死亡，按照通常理解其所患疾病已經(jīng)達(dá)到嚴(yán)重的程度，根據(jù)中國銀保監(jiān)會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條第二款，健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。因此，保險(xiǎn)公司以楊某所患疾病與保險(xiǎn)合同約定不符拒絕給付保險(xiǎn)金的理由不能成立。

綜合以上意見，被保險(xiǎn)人楊某在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，身故保險(xiǎn)受益人陳某要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金200000元，符合合同約定和法律規(guī)定的賠償條件，予以支持。一審宣判后，保險(xiǎn)公司不服，提起上訴。駐馬店市中級(jí)人民法院二審維持原判。

法官說法：隨著人們風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，通過購買保險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)也成了大多數(shù)人的選擇，隨之而來的投保人或被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司之間的糾紛也逐步增多。本案中，保險(xiǎn)公司雖對(duì)免責(zé)條款以黑體字標(biāo)識(shí)，但未能舉證證明其充分履行了提示或明確說明義務(wù)和詢問的范圍和內(nèi)容，因此保險(xiǎn)公司不得依據(jù)免責(zé)條款拒絕賠償。在此提醒保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)單是典型的格式合同，保險(xiǎn)人作為提供格式合同的一方，應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定合同的權(quán)利與義務(wù)，并采取合理方式提請(qǐng)對(duì)方注意免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，否則該免除條款無效。并且要遵循誠實(shí)信用原則，理應(yīng)賠付的按照約定理賠。作為投保人，也應(yīng)履行如實(shí)告知義務(wù)，避免產(chǎn)生保險(xiǎn)合同糾紛，減少不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

法條鏈接：

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作出提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

第十九條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利。

第三十條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。